Мировому судье судебного участка № [номер, район]
Должник: [ФИО, адрес, телефон]
Взыскатель: [наименование / ФИО]
Дело № [номер]

ВОЗРАЖЕНИЯ относительно исполнения судебного приказа

[Дата] вынесен судебный приказ о взыскании с меня в пользу [взыскатель] [сумма и предмет взыскания]. Копия приказа получена [дата], что подтверждается [документ].
С исполнением судебного приказа не согласен. На основании статьи 129 ГПК РФ прошу отменить судебный приказ от [дата] по делу № [номер] и направить мне копию определения об отмене по адресу [адрес].

Приложения: [подтверждение получения, иные документы].
Дата, подпись, ФИО.

Памятка: эта форма предназначена для своевременных возражений по ГПК РФ. При пропуске срока необходимы объяснение причин и доказательства невозможности своевременной подачи.