В [подразделение полиции]
От [ФИО, адрес, телефон]

ЗАЯВЛЕНИЕ о возможном преступлении

[Дата, время] со мной связались [известные сведения о собеседнике и канале связи]. Мне сообщили [содержание обещания / сообщения]. Под влиянием этих сведений я [описание действий], перечислил [сумма] по реквизитам [данные] [дата, время].
Обман обнаружен [когда и при каких обстоятельствах]. В банк обращался [дата, номер обращения, результат]. Размер причинённого ущерба по имеющимся документам составляет [сумма].
Прошу принять и зарегистрировать сообщение, провести проверку, принять предусмотренное законом решение и уведомить меня. Прошу проверить возможность установления получателей денежных средств и обстоятельств их перечисления.

Приложения: чеки и выписка, переписка, сведения о номерах телефонов и ссылках, ответ банка, иные материалы.
Дата, подпись, ФИО.

Излагайте только известные вам факты; предположения обозначайте отдельно.