Судебному приставу-исполнителю [подразделение, ФИО]
От [ФИО, адрес, телефон]
Исполнительное производство № [номер]

ЗАЯВЛЕНИЕ о проверке взыскания с выплат

На счёт [реквизиты] в банке [наименование] поступает [точное наименование выплаты, плательщик]. [Дата] списана сумма [сумма] / наложено ограничение [описание]. Происхождение поступлений подтверждается [документы].
Прошу проверить правомерность взыскания с учётом статьи 101 Федерального закона № 229-ФЗ, при установлении нарушения устранить его и разрешить вопрос о возврате неправомерно взысканных средств с учётом стадии их перечисления. Прошу сообщить о принятом решении по адресу [адрес].

Приложения: выписка, справка плательщика о назначении выплаты, иные подтверждения.
Дата, подпись, ФИО.

Перед подачей проверьте, относится ли именно ваша выплата к защищённым доходам и применимы ли исключения.